卫生健康局牵头，疾控中心按职责分工负责。

1.建立以居民健康档案为基础的区域信息系统，实现电子健康档案等向居民公开。

2.制定居民健康档案管理服务年度工作方案（计划）。开展居民健康档案管理技术指导、培训、信息管理（数据统计、审核和上报等）、绩效评价等工作。

3.健康档案相关表格、档案盒（袋）模板制作并发放乡镇卫生院和社区卫生服务中心。

1.负责辖区内居民健康档案质量控制、信息录入（如乡村医生有能力承担，可交乡村医生承担，记录乡村医生工作量并兑现补助经费）、数据统计（乡镇卫生院、社区卫生服务中心服务数量、补助经费测算等）与上报。

2.未建档的辖区居民到乡镇卫生院、社区卫生服务中心接受服务时，由医务人员为其建立居民健康档案。已建档居民到乡镇卫生院、社区卫生服务中心就诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据就诊情况，及时更新、补充相应记录内容。

3.负责居民健康档案的保存。

4.负责对乡村医生开展的居民健康档案管理服务工作进行培训、管理、绩效评价（含服务数量和质量）、按标准测算补助经费并及时发放。

1.负责普查辖区内常住居民健康档案建立情况，记录居民个人基本信息变动情况、死亡、迁出、失访等信息，为未建档的居民建立健康档案。

2.未建档的辖区居民到村卫生室接受服务时，由乡村医生负责为其建立居民健康档案。已建档居民到村卫生室就诊时，在调取其健康档案后，由接诊乡村医生根据就诊情况，及时更新、补充相应记录内容。

3.负责服务数据（建档数、健康档案使用数，居民死亡、迁出、失访等信息）的统计与上报。

4.完成《规范（第三版）》要求的其他服务。

卫生健康局牵头，疾控中心按职责分工负责。

1.按《规范（第三版）》制作健康教育资料模板、遴选健康教育影像资料，并发放乡镇卫生院和社区卫生服务中心。

2.制定健康教育服务年度工作方案（计划）。开展健康教育技术指导、培训、信息管理（数据统计、审核和上报等）、绩效评价等工作。

1.提供健康教育资料，包括发放印刷资料和播放音像资料。设置健康教育宣传栏。开展公众健康教育咨询活动。举办健康知识讲座。开展个体化健康教育。

2.负责对乡村医生开展的健康教育服务工作进行培训、管理、绩效评价（含服务数量和质量）、按标准测算补助经费并及时发放。

3.完成《规范（第三版）》要求的其他服务。

1.向居民发放健康教育资料。每2月更换一次健康教育宣传栏的张贴内容。每2月举办一次健康知识讲座。开展个体化健康教育。

2.完成《规范（第三版）》要求的其他服务。

卫生健康局牵头，疾控中心按职责分工负责。

1.合理分配国家免疫规划疫苗。

2.制定预防接种服务年度工作方案（计划）。开展预防接种技术指导、培训、信息管理（数据统计、审核和上报等）、绩效评价等工作。

1.为辖区目标儿童建卡、建证。对目标儿童进行预约、通知，按《规范》要求完成预防接种。对发现的（疑似）预防接种异常反应积极处理并上报。开展预防接种卡证核查、接种率和漏卡率自查等工作。开展辖区预防接种相关知识的健康宣教工作。

2.负责对乡村医生开展的预防接种服务工作进行培训、管理、绩效评价（含服务数量和质量）、按标准测算补助经费并及时发放。

3.完成《规范（第三版）》要求的其他服务。

1.负责辖区目标儿童摸底上报工作。

2.协助乡级完成通知、接种工作，开展村级接种的地区负责对辖区目标儿童按时进行常规免疫接种。

3.开展辖区预防接种相关知识的健康宣教工作。

4.完成《规范（第三版）》要求的其他服务。

1.为0-6岁儿童建档、建花名册和《0-6岁儿童健康管理登记册》。

2.新生儿满月健康管理。

3.按《规范（第三版）》要求，开展8次婴幼儿健康管理、3次血常规检测和4次听力筛查。

4.按《规范（第三版）》要求，开展3次学龄前儿童健康管理。

5.按《规范（第三版）》要求处理儿童健康问题。

6.负责对乡村医生开展的0-6岁儿童健康管理工作进行培训、管理、绩效评价（含服务数量和质量）、按标准测算补助经费并及时发放。

7.完成《规范（第三版）》要求的其他服务。

1.0-6岁儿童摸底上报。

2.新生儿访视。

3.协助乡级完成新生儿满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理和处理儿童健康问题。

4.通知0-6岁儿童到乡镇卫生院（社区卫生服务中心）接受儿童保健服务。

5.完成《规范（第三版）》要求的其他服务。

1.为辖区孕产妇建档、建立《母子健康手册》。

2.开展1次孕早期健康管理、2次孕中期健康管理和2次孕晚期健康管理。

3.开展1次产后42天健康检查。

4.按要求开展妊娠风险评估管理。

5.负责对乡村医生开展的孕产妇健康管理服务工作进行培训、管理、绩效评价（含服务数量和质量）、按标准测算补助经费并及时发放。

6.完成《规范（第三版）》要求的其他服务。

1.辖区育龄妇女、备孕妇女及孕产妇的摸底上报。

2.为每名产妇开展1次产后访视工作。

3.通知孕产妇到相应医疗机构接受孕产保健服务。

卫生健康局牵头，疾控中心按职责分工负责。

1.制定老年人健康管理年度工作方案（计划），测算老年人健康管理任务数，将任务数合理分配到乡镇卫生院和社区卫生服务中心。

2.开展老年人健康管理技术指导、培训、信息管理（数据统计、审核和上报等）、绩效评价等工作。

3.完成辖区内老年人健康状况（含各项体检数据分析等）报告。

1.为辖区内65岁及以上常住居民每年提供一次健康管理服务,包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。经过规范培训，乡村医生有能力承担的，可将部分生活方式和健康状况评估等工作交乡村医生承担，记录乡村医生工作量并兑现补助经费。

2.负责辖区内老年人健康管理质量控制、信息录入（如乡村医生有能力承担，可交乡村医生承担并兑现补助经费）、数据统计（乡镇卫生院、社区卫生服务中心服务数量、补助经费测算等）与上报。

3.县域医共体牵头医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心全科医生或临床医生根据健康体检表和辅助检查结果，为体检对象出具临床诊断意见。承担老年人健康管理的科室人员，根据体检对象的健康体检表、辅助检查结果以及临床诊断意见，对体检对象的健康状况进行综合评价，并出具健康指导意见。

4.负责对乡村医生开展的老年人健康管理服务工作进行培训、管理、绩效评价（含服务数量和质量）、按标准测算补助经费并及时发放。

5.完成《规范（第三版）》要求的其他服务。

1.掌握辖区内常住的65岁及以上人群以及建档信息。负责老年人健康体检的时间的预约和通知。

2.协助乡镇卫生院、社区卫生服务中心开展体检、反馈体检结果和健康指导等。

3.完成《规范（第三版）》要求的其他服务。

卫生健康局牵头，疾控中心和县级医疗机构按职责分工负责。

1.建立健全高血压医防融合制度，发挥医共体县乡村三级家庭医生（团队）在高血压患者健康管理的作用。在患者知情同意情况下，县级医疗机构负责将就诊的高血压患者信息报送疾控中心，由疾控中心按照患者常住地分发各基层医疗卫生机构。

2.制定高血压患者健康管理年度工作方案（计划），将健康管理任务数合理分配到乡镇卫生院和社区卫生服务中心。

3.开展高血压患者健康管理技术指导、培训、信息管理（数据统计、审核和上报等）、绩效评价等工作。

1.负责落实好首诊测血压制度，将门诊确诊的高血压患者以及诊疗信息定期与公共卫生科室交换。

2.负责辖区内高血压患者健康管理质量控制，信息录入（如乡村医生有能力承担，可交乡村医生承担并兑现补助经费）、数据统计（乡镇卫生院、社区卫生服务中心服务数量、补助经费测算等）与上报。

3.指导乡村医生将县和基层医疗卫生机构门诊转来的、以及主动筛查发现的高血压患者按《规范（第三版）》要求纳入管理。

4.临床医生或全科医生负责接诊村卫生室转诊的高血压患者，定期对村医面对面随访发现的血压控制不佳患者进行诊治。

5.负责对乡村医生开展的高血压患者健康管理服务工作进行培训、管理、绩效评价（含服务数量和质量）、按标准测算补助经费、及时发放补助经费。

6.完成《规范（第三版）》要求的其他服务。

1.负责落实好首诊测血压制度，每年为辖区内35岁及以上常住居民测量一次血压，每半年为辖区内高血压高危人群测量一次血压。

2.按照《规范（第三版）》管理辖区内确诊的高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访和1次较全面的健康检查。

3.乡村医生随访发现患者血压控制仍不满意或有药物不良反应，要指导患者用药，2周时随访。

4.增加随访后，患者血压控制不满意、药物不良反应没有改善、有新的并发症出现或原有并发症加重，乡村医生要建议患者转诊，2周内随访转诊情况。

5.规范登记管理的高血压患者信息，统计服务工作量（任务数、管理数、规范管理数、血压控制数等）。

6.完成《规范（第三版）》要求的其他服务。

卫生健康局牵头，疾控中心和县级医疗机构按职责分工负责。

1.建立健全糖尿病医防融合制度，发挥医共体县乡村三级家庭医生（团队）在糖尿病患者健康管理的作用。在患者知情同意情况下，县级医疗机构负责将就诊的糖尿病患者信息报送疾控中心，由疾控中心按照患者常住地分发各基层医疗卫生机构。

2.制定2型糖尿病患者健康管理年度工作方案（计划），将健康管理任务数合理分配到乡镇卫生院和社区卫生服务中心。

3.开展2型糖尿病患者健康管理技术指导、培训、信息管理（数据统计

1.探索建立2型糖尿病筛查制度，将门诊确诊的2型糖尿病患者以及诊疗信息定期与公共卫生科室交换。建议2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖。

2.负责辖区内2型糖尿病患者健康管理质量控制，信息录入（如乡村医生有能力承担，可交乡村医生承担并兑现补助经费）、数据统计（乡镇卫生院、社区卫生服务中心服务数量、补助经费测算等）与上报。

3.指导乡村医生将县和基层医疗卫生机构门诊转来的、以及主动筛查发现的2型糖尿病患者按《规范（第三版）》要求纳入管理。

4.临床医生或全科医生负责接诊村卫生室转诊的2型糖尿病患者，定期对村医面对面随访发现的血糖控制不佳患者进行诊治。

5.负责对乡村医生开展的2型糖尿病患者健康管理服务工作进行培训、管理、绩效评价（含服务数量和质量）、按标准测算补助经费、及时发放补助经费。

6.完成《规范（第三版）》要求的其他服务。

1.落实2型糖尿病筛查工作，建议2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖。

2.按照《规范（第三版）》管理辖区内确诊的2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面随访和1次较全面的健康检查。

3.乡村医生随访发现患者血糖控制不满意或有药物不良反应，要指导患者用药，2周时随访。

4.增加随访后，患者血糖控制仍不满意，或药物不良反应没有改善，或有新的并发症出现或原有并发症加重，村医要建议患者转诊，2周内随访转诊情况。

5.规范登记管理的2型糖尿病患者信息，统计服务工作量（任务数、管理数、规范管理数、血糖控制数等）。

6.完成《规范（第三版）》要求的其他服务。

1.患者信息管理。

2.指导、管理乡村医生随访工作。

3.开展危险性评级工作。

4.开展分类干预有关工作。

5.每年对患者开展1次健康体检。

1.开展辖区内严重精神障碍患者的线索调查、登记和报告。

2.对每名患者每年随访4-6次，对病情不稳定患者每2周随访1次，随访时对家庭成员开展康复指导。

3.协助乡级组织患者接受健康体检。

4.按照2018年版要求完成。

1.筛查及推介转诊疑似患者。

2.指导乡村医生开展首次入户随访。

3.每10天随访一次强化期或注射期内的患者。

4.结案评估。

1.完成第一次入户随访有关工作。

2.督导患者服药和随访管理，每月随访1次继续期或非注射期内的患者

1.为65岁以上老年人提供中医体质辨识服务。

2.指导乡村医生为0-36月儿童开展中医药健康管理服务。

1.开展中医药保健指导。

2.向0-36月龄儿童家长中医饮食调养、起居活动指导，传授：摩腹、捏脊，按揉迎香穴、足三里穴、四神聪穴的方法。

1.建立健全传染病与突发公共卫生事件报告管理制度。

2.开展传染病与突发公共卫生事件的风险排查、收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制订。

3.做好传染病与突发公共卫生事件的发现、登记、报告与管理。

4.在县级疾控中心指导下，参与传染病疫情和突发公共卫生事件的处置。

5.全年对所管辖所有村定期开展业务培训和技术指导。

6.协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病的宣传指导服务和治疗管理工作。

1.建立健全传染病与突发公共卫生事件报告管理制度。

2.协助乡级开展传染病与突发公共卫生事件的风险排查、收集和提供风险信息。

3.做好传染病与突发公共卫生事件的发现、登记、报告与管理。

4.协助乡级开展传染病疫情和突发公共卫生事件的处置。